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下記の表へ自分の体質をチェックし送信頂ければ、
後日、懐仁堂の漢方医があなたのご相談についての
漢方治療をお教えいたします。




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男 女

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■本文 今、一番悩んでいる点と、健康に関しての質問をご記入ください
下記の項目に関して、当てはまるものをチェックして下さい。
■ご家族 配偶者 　有 無
■ご職業 自営 会社員 パート 主婦 学生 その他
■体格 筋肉質 痩せ型 普通
肥満型(小太り 脂肪太り 固太り )
身長 cm　体重 kg　
※体脂肪率 % kg　血圧 /
■性質 神経質 イライラ 気が沈む 不安感 思い悩む
よく笑う 人に気を使う 悲しむ 楽天的 驚きやすい
■全身症状

寒がり 暑がり 手・足が冷たい のぼせ
ほてり(顔 手 足 )　アレルギー体質 　疲れやすい
何となくだるい 風邪を引きやすい 汗をかきやすい
寝汗 抜け毛 不眠(寝付きが悪い 熟睡できない
途中で目が覚める 朝早く目が覚める 夢が多い
(肩 首 背中 )のコリ　むくみ(全身 手 足 顔
目 - 朝 晩 1日中 生理前 )　痛む 物忘れ
精力減退

■嗜好品 味(酸 苦 甘 辛 塩辛い ) 酒
コーヒー 冷たい物 温かい物 小食
好物(肉 魚 油物 野菜 果物 ) 外食多い
インスタント食品 お菓子 水分よくとる
タバコ(1日 本)　
■顔色 健康色 赤ら顔 浅黒い どす黒い 黄色 青白い
つやがない 頬赤
■皮膚 かゆみ 荒れ 吹き出物 乾燥肌 脂性肌 色白
シミ 爪
■頭 頭痛 頭重 めまい 乗り物酔い 立ちくらみ
頭帽感 ふけ症
■目 疲れ 充血 涙目 白内障 瞼のけいれん
■耳鼻 耳鳴り 難聴 鼻汁（濃 薄 多 少 ）
鼻閉 鼻血
■口腔 渇く（温 冷 ） 荒れ（唇 舌 ）口臭 口内炎
味覚異常 口苦
■咽喉 痛む（口 のど ） つばが多い つまる感じ 声がれ
扁桃腺が腫れやすい
■咳痰 咳（空咳 顔を赤くして咳き込む ）
痰（多 少 濃 薄 切れにくい 血痰 ）
■首肩背 コリ（前 横 後 ）（ 首 肩＜右 左 ＞ 背 ）
背中（冷 熱 ）
■腰手足 痛む しびれ 足がつる
■胸脇 息切れ 動悸 圧迫感 胸脇苦満 不整脈
息苦しい
■胃 食欲なし 胃痛 　　 吐き気 胃内停水 膨満感
みぞおちがつかえる ゲップ
■腹 腹痛 腹が張る ゴロゴロする ガスが溜まる
モクモク動く 腹部動悸
■大便 日 回　気持ち良く（出る 出ない ）
便秘気味 下剤（有 無 ）下痢便秘交互 下痢
便の状態（普通 硬 軟 水様 コロコロ便
先硬後軟 ）残便感 痔
■小便 1日 回　・　夜間 回 　
1回量（多 普 少 ほとんど出ない ） 残尿感
出しぶる 排尿痛 キレが悪い 膀胱炎
尿（糖 タンパク 血 ）色（濃 薄 黄 赤： ）
■婦人科 生理不順 生理痛 周期 日　期間 日　
閉経 才　帯下
■主訴



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